ЗАПОЛНЕНИЕ ЗАЯВКИ

Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения.

Ф.И.О.*
Ф.И.О. латинскими буквами (как в паспорте)*
Дата рождения*
E-mail*
Телефон
Факс
Контактное лицо
Диагноз (опишите Вашу проблему подробно)*
Цель приезда
Желаемые сроки пребывания
Сопровождающее лицо (Ф.И.О.)
Ваш вопрос
Особые пожелания
 

7 дней в неделю, 24 часа в сутки мы отвечаем на русском языке на любые вопросы о лечении в Германии. Используйте телефон или электронную почту, чтобы связаться с нами.

E-mail: info@doctor-west.com Тел.: +49 1577 202 58 77 +49 2161 200 610